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社会保険ワンポイント 社会保険のワンポイントコラム

社会保険に関する旬のトピックスや、注意すべき項目などについて、わかりやすく解説いたします。

健康保険被保険者証交付前の傷病

2014年2月10日 掲載

 入社した社員の「被保険者資格取得届」(被扶養者がいる場合は「被扶養者届」も一緒に提出します。)を法定期限内(5日以内)に提出しても、本人に被保険者証が交付されるまで2週間前後(保険者により異なります。)かかります。

 

 被保険者証交付前に受診した場合、原則的には医療機関等の窓口で医療費の全額を支払い、後日7割相当分を返還してもらう療養費の請求手続きが必要になりますが、医療機関等によっては、その月のレセプトの締め日までに被保険者証を提示すれば、3割負担で診察してくれるところもあるようですので、治療費を支払う際、窓口で「被保険者資格取得届は提出済ですが、被保険者証がまだ届きません。」などと提出できない理由を説明して、被保険者として保険給付を受けられるよう相談するとよいでしょう。
 
 なお、入社前から治療しているケガや病気(治療を受けるために被保険者資格を取得したものでないと認められるケガや病気に限る。)や入社直後(被保険者証交付前)のケガや病気の治療を早急に受けたい場合は、前記の届出と一緒に「健康保険被保険者資格証明申請書」を提出して、「健康保険被保険者資格証明書」を交付してもらう方法があります。この証明書には有効期間がありますが、その期間内であれば、被保険者証を提示した場合と同様医療機関等で原則3割負担で治療を受けることができます。
 

 

仕事中に発生したケガの治療を健康保険で受けたとき   

 

 健康保険の被保険者が仕事中や通勤途中でケガ等をしたにもかかわらず、その治療を健康保険証を使って受診した場合は、労災保険からの給付に変更する必要があります。
 
 手続きは、協会けんぽ等医療保険者からの給付額(保険者が治療費として医療機関等に支払った7割相当の治療費等)を返還した後、所轄労働基準監督署に領収書や請求書を添付して、「療養補償給付たる療養の費用請求書」(通勤災害の場合は、「療養給付たる療養の費用請求書」)を提出し、患者が医療機関の窓口で支払った原則3割負担分と併せて治療費の全額を請求します(労災事故にかかる治療費は無料です)。
 
 レセプトは原則月末締めですが、医療機関等により月末を少し経過しても、健康保険から労災保険に変更してくれるところもあるようですので相談するとよいでしょう。
 
手続きは協会けんぽ等保険者に診療報酬を返還した後に、労災保険に治療費を請求することになりますが、協会けんぽ等保険者からの給付額がかなり高額で、返還が困難な場合は、先に所轄労働基準監督署に請求することも可能です。
 

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